IN CHE MODO E’ POSSIBILE VALUTARE UN PAZIENTE IN MODO RAPIDO E PRECISO?

( tempo di lettura 07:30 minuti)

I sistemi di valutazione in riabilitazione, aiutano il fisioterapista ad oggettivare in modo semplice e immediato, lo stato dell’arte patologico del paziente, durante il suo percorso riabilitativo, e aiutano il paziente a comprendere il valore che si cela dietro al lavoro svolto dal proprio fisioterapista, poichè solo in questo modo vede ( non percepisce ) in modo quantitativo ( numeri ) i risultati che insieme stanno ottenendo.

In che modo?

Convertendo i movimenti in numeri e percentuali

Questi dispositivi usano le  ultime tecniche per offrire analisi con:

• Semplicità
• Immediatezza
• Precisione
• Efficacia

In che modo quindi è possibile valutare il paziente?

Si possono prendere in considerazione vari modi e varie tecnologie, dalle più semplici e abbordabili dal punto di vista economico, ma comunque efficaci e affidabili ( poichè certificate medicali ), ai sistemi più complessi, utili per chi vuole creare un vero e proprio laboratorio del movimento anche a fini di ricerca.

Un’ottima valutazione si articola su un insieme di sistemi che possono supportare il professionista della riabilitazione in valutazioni e lavori oggettivati che spaziano da:

• Flessibilità motoria
• Stabilità
• Sviluppo di forza
• Sviluppo di potenza

Seguendo uno schema semplificato come il seguente

Se consideriamo gli sviluppi avvenuti nella tematica legata alle neuroscienze, tutta la parte fisica è stata affiancata da lavori atti a stimolare capacità cognitive di base e, in ambito di recupero da infortunio, a coinvolgere tutto l’aspetto dell’agility ( vedi schema sviluppato da Sheppard & Young nel 2006)

Uno dei primi strumenti che si possono prendere in considerazione per valutare in modo semplice ed immediato il paziente, è il sensore inerziale, uno strumento utilissimo per valutare:

• Flessibilità articolare
• Stabilità ed equilibrio
• Sviluppo di forza e potenza con carichi
• Sviluppo di forza eccentrica e concentrica nei salti

Un ottimo punto di partenza per una progressione di approfondimento nella valutazione funzionale, può essere rappresentato dallo Sway Test.

Lo Sway Test consiste nell’analisi del movimento del centro operativo di massa ( C.O.M.) di un soggetto in posizione eretta per un periodo determinato di tempo, solitamente 30 secondi o 60 secondi.

L’analisi viene eseguita attraverso l’utilizzo di un sistema inerziale (composto da accelerometri, giroscopi e magnetometri) posizionato all’altezza delle scapole, che permette di tracciare gli spostamenti del centro di massa nello spazio ed analizzarne distanza percorsa, velocità ed accelerazione.

Alcune variabili chiave, che possono dare un’indicazione precisa su quello che è il grado di stabilità del soggetto, sono:

• l’area delineata dal movimento del centro di massa nello spazio (o area del gomitolo)
• la distanza percorsa in oscillazione medio-laterale
• la distanza percorsa in oscillazione antero-posteriore
• le frequenze e velocità di tali oscillazioni.

Queste variabili forniscono già una buona panoramica, oltre che del grado di stabilità dell’individuo, anche della strategia di controllo posturale messa in atto. Se consideriamo infatti le due principali direzioni di movimento, possiamo notare come, in soggetti sani, la maggior parte dell’oscillazione avvenga sul piano antero-posteriore (Horak, 1987).

Analisi Posturale Semi – Statica

Assenza di Movimento Base Stabile Assenza di Traslazione

Analisi Posturale Dinamica

Movimento Assenza di traslazione Bassa Velocità

Analisi Posturale Dinamico-Sportiva

Movimento Traslazione Alta Velocità

Sway Test on Slant Board

Per ottenere conferme aggiuntive di una potenziale disfunzione neuromuscolare e propriocettiva a livello delle caviglie, è possibile ripetere il test variando la posizione di appoggio del piede utilizzando una slant-board a diversi angoli di incidenza.

Limitando il range di movimento delle caviglie in dorsi-flessione, dorso-estensione, inversione o eversione, i dati ottenuti forniranno un’importante indicazione sulla capacità del soggetto di controllare la postura coinvolgendo ginocchia, anche e tronco, gestendo contemporaneamente la riduzione del contributo di informazioni somato-sensoriali causata dal piano inclinato (Wilkerson & Nitz, 1994).

L’utilizzo delle quattro posizioni, consente inoltre di focalizzare, in maniera analizzabile, alcune delle fasi transitorie tipiche del gait, sottolineando potenziali deficit stabilizzatori in alcune di queste situazioni chiave. Nello screenshot sottostante, viene riportato un esempio di questo tipo di analisi, in cui viene misurato lo spostamento del centro di massa nell’esecuzione del Sway Test in dorsiflessione, dorsoestensione, pronazione e supinazione.

Sway Test Eyes-Closed / Head-Tilt

L’indagine posturale, in questa situazione semi-statica, può essere quindi arricchita di ulteriori informazioni ripetendo il Sway Test alterando alcuni elementi dell’esecuzione.

Da una prima situazione con appoggio bipodalico e occhi aperti, si passa ad una situazione in cui il soggetto mantiene gli occhi chiusi durante il test: questo passaggio, sottraendo le informazioni provenienti dal sistema visivo, è utile per focalizzare l’indagine sulla capacità di controllo posturale in situazione dove i sistemi vestibolare e propriocettivo sono gli unici a fornire informazioni per l’aggiustamento dinamico della postura.

Allo stesso modo, la posizione della testa può essere modificata nella ripetizione del test iniziale (tilt laterale o iperestensione) per andare a ridurre ed alterare quelle che sono le informazioni provenienti dal sistema vestibolare.

Incrociando i dati da queste prime rilevazioni, è possibile creare un profilo del soggetto ed avere indicazioni preziose sia in riabilitazione che in situazione di training di soggetti sani. Differenze marcate sui livelli di stabilità tra lo Sway Test con occhi aperti e quello con occhi chiusi, ad esempio, suggeriscono l’assenza di un adeguato ribilanciamento del peso specifico dei diversi sistemi sensoriali, in questo caso dei sistemi vestibolare e propriocettivo: questo fattore è sicuramente importante poiché è associato a disfunzionalità dell’equilibrio e rischio di cadute (Peterka, 2002).

I soggetti tenderanno generalmente a mostrare livelli di oscillazione del tronco inferiori nella situazione iniziale (occhi aperti e capo in posizione neutra), dal momento che in questo caso tutti e tre i sistemi sensoriali forniscono informazioni in maniera coordinata senza necessità di riorganizzare il loro rapporto di equilibrio. Paragonando le tre situazioni (occhi aperti, chiusi, e head-tilt) Woollacott et al. (1986) hanno riportato come tali livelli di oscillazione siano mediamente più alti con i soggetti che cercano di mantenere la posizione con occhi chiusi, e più alti ancora quando ai soggetti veniva applicato un disturbo al sistema vestibolare (risultati sulla scala Sway Index di rispettivamente 5, 9 e 12 su 100).

Nella pratica, è possibile quindi calcolare il delta tra le variabili analizzate nelle diverse modalità di test eseguite, e considerare ∆>50% come flag per un potenziale intervento (Hufschmidt et al., 1980).

One Leg Sway Test

L’analisi dei risultati dello Sway Test è resa ancor più interessante se il test viene effettuato in posizione mono-podalica. L’esecuzione rimane la stessa, ma al soggetto viene chiesto di ripetere l’esecuzione mantenendo l’equilibrio su un piede solo.

Oltre a ridurre la base di appoggio (aumentando quindi il grado di instabilità iniziale), l’attivazione della muscolatura dell’arto in appoggio presenta un chiaro aumento rispetto all’esecuzione del test in bi-podalico, come conseguenza delle oscillazioni più marcate e del minor numero di comparti neuromuscolari coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio.

L’esecuzione mono-podalica permette infatti un’analisi sulla simmetria tra lato destro e sinistro nelle varie situazioni, fornendo indicazioni importanti sulla strategia di controllo posturale nei due lati. Nell’analisi pratica, delle differenze superiori al 20% tra le variabili di lato destro e sinistro sono da considerare come potenziali opportunità per ulteriore investigazione (ad esempio l’incrocio dei dati relativi a mobilità articolare o attivazione neuromuscolare) (Wei-Hsiu et al., 2009).

Nella tabella sottostante è riportato un esempio pratico di indagine posturale approfondita che si basa sulle diverse modalità di Sway Test.

Buona Riabilitazione a tutti

DENIS CARUSO